*姓名： 性别： 男 女 *年    龄:   邮编：   *住址： *电话：   您的职业： （如退休请填写曾经的职业）
开 始 发 病 时 情 况	发病时间： 疾病类型： 疾病类型 高血压 高脂血症 脑梗塞 脑萎缩 老年痴呆症 动脉硬化 脉管炎 冠心病 心绞痛 心肌梗塞 心力衰竭 心肌炎 心率不齐 其它 症状：（请在您的现有症状上打“√”）   胸闷气短 胸痛 胸痛向左肩放射 心慌 不能平卧 心律不齐 心前区经常不适 头晕耳鸣 失眠健忘 情绪急躁 记忆力明显减退 反应迟钝 神情淡漠 头晕 神疲乏力 肢体麻木 失语 偏瘫 眩晕 头痛 疲劳 意识障碍 其它
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