低分子肝素钙对短暂性脑缺血98例微栓子的干预作用

低分子肝素钙对短暂性脑缺血98例微栓子的干预作用
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    微栓子信号（microembolic signal MES）在频繁发作的短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack TIA）病人颅内动脉血流中的存在日益受到重视。MES 是缺血性卒中最重要的危险因素，是脑梗死的特级警报。早期干预性治疗可减轻脑损伤程度，甚至可避免发生脑梗死。2002年1月～2005年4月，我们对颈内动脉系统 TIA 98例进行了经颅多普勒（TCD）监测，评估低分子肝素钙对颈内动脉系统 TIA 颅内微栓子的干预作用。
    1 临床资料
    1—1　一般情况98例中，男66例，女32例；年龄26～83岁，平均56.5岁。每次发作持续15 min~5 h，平均（180±112）min，发作1~8次/年，病程2个月~3年，平均（15.8±5）个月。均符合全国第四届脑血管病学术会议标准[1]。
    1—2　分组方法入院TCD 监测MES 阳性41例，随机分为常规治疗组20例，男12例，女8例，年龄（62.5±10.5）岁；低分子肝素钙治疗组21例，男15例，女6例，年龄（63.5±12.5）岁。入院TCD 监测 MES 阴性57例，随机分为常规治疗组27例，男17例，女10例，年龄（64.4±12.5）岁；低分子肝素钙治疗组30例，男18例，女12例，年龄（65.5±11.5）岁。各组在年龄、性别、年发病次数、每次发病持续时间方面差异不显著。
    1—3　治疗方法（1）常规治疗组：口服肠溶阿司匹林100 mg，1次/天；双嘧达莫25 mg，3次/天；静滴复方丹参注射液250 ml，1次/天。（2）低分子肝素钙治疗组：除上述治疗外加用低分子肝素钙5 000 U，脐周皮下注射1次/12 h，连用7天。
    1—4　监测方法各组病人均于入院时和第2、3、7、14、21、28天进行TCD 微栓子监测。采用德国 DWL 公司生产的多通道 Embo、dop 型TCD 仪，病人处于安静环境中，全身放松，仰卧于检查床上，首先用2 MHz 探头分别常规检测颅内各血管，然后用2个2 MHz 脉冲波监测探头，通过弹性头带放置在两侧颞窗，获得两侧大脑中动脉（ＭＣＡ）最佳血流量信号后固定探头，以尽可能低的增益显示清楚多普勒频谱图，采用 TCD 8.00 Q 版检测软件，大脑中动脉取样深度45~60 mm，双门深探头取样间距5.0 mm，取样容积8.0 mm。以第九届国际脑血流动力学会议制定的MES 识别标准作为 MES 判断标准：（1）短时程（0.01~0.02 s）；（2）高强度（高于背景血流强度3dB 以上）；（3）单向性是栓子信号重要而必备的特征；（4）随机出现在心动周期的任何一点；（5）栓子在通过取样容积时可能改变血流速度；（6）伴有和谐的哨声，这种声音随流速而变化，流速增高成升调，反之成降调。以在线状态下有经验医师的人工判断为 MES 识别、计数的“金标准”。主要观察指标：（1）入院 MES 阳性者 MES 消失情况；（2）入院阴性者 MES 出现情况。
    1—5　统计学处理计数资料采用 χ2 检验，计量资料采用配对 t 检验。
    2　结果
    2—1　入院 MES 阳性者两组 MES 消失情况比较入院 MES 阳性41例，阳性率达418%，随机分为常规治疗组20例，低分子肝素钙治疗组21例，两组分别于入院时和第2、3、7、14、21、28天做 TCD 系列栓子监测，结果提示，低分子肝素钙治疗组 MES 消失率明显增加（P＜001）。
    2—2　入院 MES 阴性者两组 MES 出现情况比较入院 MES 阴性者57例，随机分为常规治疗组27例，低分子肝素钙治疗组30例，两组分别于入院时和第2、3、7、14、21、28天做 TCD 系列栓子监测，结果提示低分子肝素钙治疗组 MES 出现率明显下降（P＜0.01）。
    3　讨论
    3—1　TIA是源于粥样硬化的颈动脉、椎动脉及心源性微血栓随血流进入脑部小动脉，造成微栓塞，引起脑部的缺血症状。血流中微栓子的存在是脑梗死和 TIA 发作短期内复发的一个有预测价值的独立危险因素。20世纪90年代，Spencer 等[2]在颈动脉内膜剥离术病人中，利用TCD 监测大脑中动脉，发现强度较气体栓子低的信号，认为是固体栓子，首开了TCD 微栓子监测的先河。以后又有一些学者[34]做了这方面工作，比较一致的观点：有明确栓子来源者，近期有脑缺血症状者微栓子阳性率高，大血管病变比小血管病变和可逆性脑损伤病人微栓子阳性率高，MES 是早期缺血复发的重要独立危险因素。急性缺血性卒中一个常见的原因是栓塞，栓子来源主要是心脏、主动脉弓、严重的颈动脉狭窄，以及来源于静脉的反常栓子等，由于心源性栓子的发生和临床意义与动脉源性不同，只选择了动脉源性 TIA 的病人，旨在发现动脉源性栓子对卒中再发的影响。
    3—2　低分子肝素钙有显著的抗 Ⅹa 和抗 Ⅱa 的作用，主要是通过抑制凝血酶的生成而发挥作用，且有明显的溶解血栓作用，对血浆组织蛋白具有较低的亲和力，较高的生物利用度和比普通肝素有较长的半衰期，使用时无须实验室检测。抗血栓效果不低于普通肝素，而出血危险性较低。
    3—3　干预性治疗研究表明，入院即发现 MES 的病人，通过低分子肝素钙干预性治疗，分别于入院第2、3、7、14、21天及第28天做TCD 系列栓子监测，MES 明显减少，且两组间差异显著（P＜005），入院时TCD 检测 MES 阴性者，低分子肝素钙治疗组第2、3、7、14、21及第28天 MES 检出率明显低于对照组，且 MES 呈一过性存在，对 MES 有预防作用。提示低分子肝素钙对颈内动脉系统TIA 有良好的抑栓作用，从而改善预后。
    3—4　抑栓作用有一定的时相规律抑栓作用出现早，使用低分子肝素钙第3天，TCD 即表明 MES 的出现明显减少（P＜005）。随着时间的推移，抑栓作用渐加强，第7天达高峰，第14、21、28天 MES 继续减少。充分证明低分子肝素钙可抑制 MES 的产生。本研究还发现，第21天 MES 的下降率明显减少，且有复发现象。提示低分子肝素钙治疗中断后，MES 的出现有小幅回升的趋势。总之，低分子肝素钙对颈内动脉系统TIA 病人脑动脉微栓子具有预防和治疗作用，而TCD 栓子自动监测有助于及时发现微栓子、评估药物疗效。

    参考文献

    ［1］中华神经科学会，中华神经外科学会各类脑血管疾病诊断要点［Ｊ］中华神经科杂志，1996，29（6）：379381

    ［2］Spencer MP，Thomas GI，Nicholls SCet alDetection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography［Ｊ］Stroke，1990，21（2）：415423

    ［3］Georgiadis D，Lindner A，Manz Met alIntracranial microembolic signals in 500 patients with potential cardiac or carotid embolic source and in normal controls［Ｊ］Stroke，1997，28（6）：1 2031 207

    ［4］Lennard NS，Vijayasekar C，Tiivas Cet alControl of emboli in patients with recurrent transient ischemic attacks using preoperative transcranial Dopplerdirected therapy［Ｊ］Br J Surg，2003，90（1）：166170
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